Dimanche 04 Aout 2013
LA VINCENT JAY
(Inscriptions de préférence avant le 26 juillet 2013)
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………….................................................................................
Né(e) le : …………………………………………………………………………………….………………………………………
Sexe : F M
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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E-mail : ……………………….…………………………………………………………………
Tel : ……………………………………………………………………
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SKI ROUE N° Licence : ……………………………………………………
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VTT
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Règlement : 15 € (Tee-shirt et repas inclus) Majoration de 3€ le jour même
Chèque Espèces
Taille de tee-shirt :
12 XS S M L XL
Je certifie avoir pris connaissance du règlement.
Le : ……………………………………………………
Signature